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20180906太仓市社会基本医疗保险异地就医结算登记表

发布:2018-09-06

太仓市社会基本医疗保险异地就医结算登记表
(参保地编号:320585)
姓    名 性 别 年 龄 
社会保障号 联系电话 
参保类型基本医保□          居民医保□          其他□
异地就医类别      苏州大市内结算□   省内结算□     跨省结算□   转诊□
业务类型登记□            变更□            撤销□
居外地址         省       市       区   
邮政编码: 
异地定点医疗机构名称 等级: 
 等级: 
 等级: 
居外(或转诊)原因:
                                           申请人签名:                   年     月     日
   单位意见(在职人员)    参保地经办机构意见    
                                
    经办人:         经办人:        
  (盖章)               年     月     日  (盖章)                   年     月     日                        
说明:         

    1.本表由参加我市社会基本医疗保险,长期居住外地3个月以上的参保人员,或经我市市级医院转往上级指定医院治疗的人员填写,凭社会保障卡到市医保中心结算大厅、市一院或中医医院医保服务台及各镇区结报站办理。单位在职人员需单位盖章,转诊人员需提供我市市级医院出具的《转诊登记表》。本表一式二份,参保人员、经办机构各一份。
   
   
    
                                    
    2.办理异地划卡结算业务后,请咨询就医地医保经办机构是否需要接收确认。(上海、苏州、无锡等市已自动接收,无需前往办理)
    3.长期居外人员可在居住地开通联网结算的医疗机构划卡结算(可登录人力资源和社会保障部社会保险网上查询系统:si.12333.gov.cn进行查询);转诊人员限在转诊指定医院划卡结算。
    4.长期居外人员办理异地就医联网结算登记后,暂停在本市(太仓)实时划卡就医待遇,如回本市就医需前往经办点办理撤销手续;转院人员登记备案后不暂停在太仓实时划卡就医待遇。
    5.异地划卡自负超过1.2万元以上的住院费用,可向市大病保险经办部门提供原始发票、出院记录、费用明细清单等凭证后,享受我市大病保险待遇。(咨询电话:0512-53581792)
    异地就医结算咨询热线:区号+12333。


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