澳门葡京

  

澳门葡京

相关信息聚合平台
  澳门葡京在线网便民信息聚合平台(相关内容均转载自中国太仓网上的公开信息栏目)

便民服务栏目

首页

太仓人社 > 资料下载

异地就医结算登记2018.8

发布:2018-08-03
太仓市社会基本医疗保险异地就医结算登记表
(参保地编号:320585)
姓    名 性 别 年 龄 
社会保障号 联系电话 
参保类型基本医保□          居民医保□          其他□
异地就医类别      苏州大市内结算□   省内结算□     跨省结算□   转诊□
业务类型登记□            变更□            撤销□
居外地址        省      市      区   
邮政编码 
居住地(或转诊)医保定点医疗机构名称 等级: 
 等级: 
 等级: 
居外(或转诊)原因:
                                                     申请人签名:         年     月     日
备注:
   单位意见(在职人员)    参保地经办机构意见    
       
                                
    经办人:         经办人:        
  (盖章)       年     月     日  (盖章)        年     月     日                        
说明:
1.本表由参加我市社会基本医疗保险,长期居住外地3个月以上的参保人员,或经我市市级医院转往上级指定医院治疗的人员填写,凭社会保障卡到市医保中心结算大厅、市一院或中医医院医保服务台办理。
2.单位在职人员需单位盖章,其他人员提供异地居住的相关材料(如居住证、身份证等),转诊人员需提供我市市级医院出具的《转诊登记表》。
3.办理异地划卡结算业务后,需持本表到就医地医保经办机构接收确认。(上海市、苏州市本级无需前往办理)
4.异地安置人员可在居住地选择3-5家医保定点医院就诊,转诊人员只可在转诊医院就诊。
5.参保人员办理异地就医联网结算登记后,暂停在本市(太仓)实时划卡就医待遇,如回本市就医需前往经办点办理撤销手续。
6.异地划卡自负超过1.2万元以上的住院费用,可向市大病保险经办部门提供原始发票、出院记录、费用明细清单等凭证后,享受我市大病保险待遇。(咨询电话:0512-53581792)
7.本表一式三份,参保人员、参保地医保经办机构和居住地医保经办机构各一份。
太仓市医疗保险基金结算中心地址:柳州路38号     联系电话:12333
         2018.7

附件:



注:以上信息或转自 中国太仓网、、太仓日报、烟雨江南 等网站
建议使用IE6.0以上浏览器 分辨率1366×768
根据国务院办公厅《关于加强政府网站信息内容建设的意见》(国办发〔2014〕57号)和省政府办公厅《关于促进电子政务协调发展的实施意见》 (苏政办发〔2015〕140号)要求, 原澳门葡京在线网相关内容已迁移至中国太仓网。